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城镇居民医疗保险相关政策

中国·渭源党政网www.cnwy.gov.cn 发布时间:2017/9/30 18:41:25

一、参保范围本市范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市城镇户口的非从业城镇居民(含学龄前儿童),城镇大中专、中等职业学校(包括技工学校)和中小学学生应当按照本办法的规定参加城镇居民基本医疗保险。

 城镇居民基本医疗保险市级统筹项目为基本医疗保险住院费用、特殊疾病门诊医疗费用和普通门诊医疗费用。

 城镇居民参加基本医疗保险,须持本人居民身份证、户口簿和低保、残疾人员有效证件到所在地街道办事处、乡镇(城乡居民社保办)、社区居委会等办理参保登记手续,领取社会保障卡。在校学生以学校为单位到所在县区社会保险经办机构办理。

各县区所属街道(镇)办事处,在受理参保登记后,建立参保居民基础信息,及时报送社会保险经办机构,由经办机构办理相关手续并制发社会保障卡。

城镇居民基本医疗保险个人缴费和各级财政补助标准按以下规定执行:

(一)个人缴费标准

非从业城镇居民每人每年80元;大中专、中等职业学校(包括技工学校)和中小学学生每人每年40元;城镇低保人员每人每年20元,其中一、二类低保人员的个人缴费部分由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中于当年10月底前代缴。

(二)财政补助标准

各级财政对城镇居民基本医疗保险每人每年的补助标准为280元。

(三)城镇居民基本医疗保险筹资标准国家、省、市有新规定的,由市人力资源和社会保障部门会同财政部门另行公布。

第十七条 建立城镇居民基本医疗保险待遇与缴费年限挂钩的激励机制。城镇居民参保连续缴费每满三年,其住院医疗费用统筹基金支付比例提高1个百分点,最高上调5个百分点。

城镇居民参加基本医疗保险,应按自然年度一次性足额缴纳个人部分的基本医疗保险费。当年参保的,医疗待遇从参保缴费起满一个月后享受;已参保居民,上年度12月底前一次性缴清次年医疗保险费用,从次年起开始享受;中断缴费后再次参保缴费的,在缴费满3个月后享受城镇居民医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始享受相应的医疗保险待遇。在校学生在当年9月30日前

参保缴费的,从当年9月1日开始享受相应的医疗保险待遇。

参保类别城镇居民

医院

级别

起付线

(元)

个人自付比例%

报销比例%

床位费(元/日/人)

最高支付限额(万元/年)

二级医院

300

25

75

8

三级医院

700

30

70

10

转市外医院

1000

30

70

10







城镇居民一、二级残疾人低保对象住院不设起付标准,住院费用报销比例提高10%。

 

参加城镇居民基本医疗保险的人员发生的符合计划生育政策规定的生育医疗费用和产前检查费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围,在城镇居民基本医疗保险住院和普通门诊统筹基金中按规定标准分别报销。

 

第五章 门诊医疗费统筹

 

第三十七条 以下12类病种为我市城镇基本医疗保险特殊门诊统筹病种:各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排异治疗、尿毒症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、糖尿病合并并发症、帕金森氏综合症、脑血管意外后遗症(造成肢体功能障碍)、强直性脊柱炎。

第三十八条 特殊疾病门诊的申报与确认。

(一)凡符合规定病种的参保人员,需办理长期门诊治疗的,凭参保凭证到县区社会保险经办机构领取填报《定西市城镇基本医疗保险特殊门诊疾病申请表》(一式两份),并附本人近一年内有关病情证明材料(住院病历、诊断证明、诊断依据等)申报。

(四)建立基本医疗保险特殊门诊疾病准入退出机制。社会保险经办机构要严格按照特殊门诊疾病准入标准审查纳入统筹管理。对于经治疗病情好转后达不到准入标准的特殊门诊病人要及时予以退出。具体标准由市人力资源和社会保障部门另行制定。

特殊门诊疾病患者所选择的定点医疗机构和指定的定点零售药店原则上在一年内不能变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的,须经同级社会保险经办机构审核同意。

第四十条 在年度统筹基金最高支付限额之内,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准范围的医疗费城镇职工、居民分别按70%和50%的比例在城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。

城镇基本医疗保险特殊门诊补助实行最高限额。各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排斥治疗、尿毒症的患者按每个统筹年度城镇职工不超过10000元、居民不超过3000元补助,其余病种的患者按每个统筹年度城镇职工不超过3000元、居民不超过1000元补助。

特殊门诊医疗费用的结算。参保人员按审批病种诊治发生的在基本医疗保险政策范围内的特殊门诊医疗费用,凭有效身份证明、特殊门诊病历、费用结算单、处方等材料于当年5月、11月到同级社会保险经办机构结算。

第四十七条 参保人员不得有下列骗取城镇基本医疗保险待遇或者套取城镇基本医疗保险基金的行为: 

(一)与医院串通介绍不符合住院标准的参保人员住院;

(二)将本人的社会保障卡转借他人使用;

(三)伪造或者冒用他人的社会保障卡就医;

(四)伪造、涂改医药费票据和医疗文书,虚报、冒领城镇基本医疗保险基金;

(五)倒卖城镇基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料;

(六)其他套取城镇基本医疗保险基金的行为。


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